Rijetki uzroci noćnog mokrenja i kad misliti na njih

U ovom članku govorit ćemo koji su uzroci noćnog mokrenja s posebnim osvrtom na rijetke uzroke koji otežavaju liječenje i odgađaju izliječenje.

Noćno mokrenje je čest simptom dječje dobi koji je u većine djece samoograničavajući, tj. nestane kako dijete raste. Kad dijete u dobi 5 godina i dalje mokri u krevet potrebno je potražiti liječničku pomoć jer postoji veća vjerojatnost da mokrenje u krevet neće tako lako nestati.

Postojano i neliječeno noćno mokrenje može imati značajan, negativni psihološki i socijalni utjecaj na dijete, koji se očituje padom samopouzdanja, narušenim odnosima s vršnjacima, podložnosti zlostavljanju i lošijem uspjehu u školi. Stoga je bitno utvrditi uzrok noćnog mokrenja i ciljano ga liječiti.

U većine djece uzrok noćnog mokrenja je nesrazmjer između kapaciteta mjehura i noćne proizvodnje mokraće. Međutim, rijetki uzroci noćnog mokrenja, ukoliko se dijagnostičkim testovima ne isključe, mogu uzrokovati dugotrajnost i neuspjeh inicijalnog liječenja.

Uzrok noćnog mokrenja

U ranijim objavama smo već govorili o uzroku noćnog mokrenja, ali valja ponoviti kako u većine djece nesvjesno mokrenje u krevet nastaje kad je mjehur mali ili ako je prisutna povećana noćna proizvodnja mokraće (noćna poliurija). Prag podražaja za buđenjem je u većine djece viši i pun mjehur nije dovoljno snažan podražaj pa dijete ostane tvrdo spavati i pomokri se.

Kako bi utvrdili je li riječ o malom mjehuru ili noćnoj poliuriju nužno je ispuniti dnevnik pijenja i mokrenja. Najjednostavniji način vođenja je putem online dnevnika mokrenja i pijenja koji je dostupan na bedry.eu. Preporučujemo pročitati raniju objavu u kojoj je istaknuto zašto je dnevnik važan, kako ga pravilno ispuniti i tumačiti.

Također, u sklopu uspješnog liječenja, kod svakog djeteta s noćnim mokrenjem je potrebno uspostaviti zdrave navike pijenja i mokrenja te liječiti opstipaciju (zatvor) jer isti otežava i može uzrokovati noćno mokrenje.

Na taj način prateći tri neizostavna koraka:
1. uvođenje zdravih navika pijenja i mokrenja,
2. liječenje opstipacije i
3. ispunjavanje dnevnika i ciljano liječenje enureze,
u >90% djece s noćnim mokrenjem ostvarit ćemo potpuni uspjeh i izliječenje.

Međutim, što je s ostalima? S onom djecom kod koje ova tri koraka neće biti dostatna. U njih moramo misliti jesu li rijetki uzroci noćnog mokrenja prisutni.

Tko može imati rijetki uzrok noćnog mokrenja

Sekundarna enureza označava noćno mokrenje nastalo nakon dužeg perioda potpune suhoće noću, tj. kad je dijete imalo period od minimalno 6 mjeseci tijekom kojeg svaku noć niti jednom nije mokrilo u krevet. Prema osobnom iskustvu, do 10% djece koje dođu u ambulanu pedijatra nefrologa ima sekundarnu enurezu.

Dnevni simptomi podrazumjevaju simptome od strane mokraćnog mjehura koji se javljaju tijekom budnosti djeteta. Oni uključuju:
1. hitnost – nagli i neodgodiv poriv za mokrenjem
2. inkontinenciju – bijeg mokraće u gaćice
3. učestalo dnevno mokrenje – mokrenje 8 ili više puta tijekom dana
4. naprezanje – svjesno stiskanje trbušnih mišića kako bi se započelo mokrenja ili održao mlaz
5. oklijevanje – odgođeno vrijeme započinjanja mokrenja, često udruženo s naprezanjem
6. mali broj mokrenja – manje od 3 puta tijekom dana
7. osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura

Dnevni simptomi ukazuju kako uzroci noćnog mokrenja možda leže u poremećaju funkcije mokraćnog mjehura (npr. prekomjerno aktivni mokraćni mjehur ili suženje mokraćne cijevi). Ukoliko su dnevni simptomi nazočni unatoč pridržavanju režimu pijenja i mokrenja, uz uredan urin i urinokulturu, potreban je pregled pedijatra nefrologa.

Nadalje, kako bi povezali nastanak noćnog mokrenja s psihološkom traumom, nastup mokrenja u krevet treba biti za vrijeme ili nakon traumatskog događaja (zlostavljanje, prometna nesreća, smrt članova obitelji ili rastava roditelja). Prema osobnom iskustvu, u takvim okolnostima i dalje je potrebna standardna obrada noćnog mokrenja, koja uključuje 48h dnevnik i obradu za rijetke uzroke noćnog mokrenja, koja je navedena u tekstu koji slijedi. Uz ranije opisano liječenje u većine djece se postiže uspjeh.

Koji su rijetki uzroci noćnog mokrenja

Ponovimo, mali kapacitet mokraćnog mjehura i povećana noćna proizvodnja mokraće najčešći su uzroci noćnog mokrenja kod djece. Također, uvijek je važno utvrditi postoji li i liječiti opstipaciju (zatvor). Većina djece kod koje se sumnja na rijetke uzroke noćnog mokrenja upućuju se na pregled pedijatru nefrologu, ali neke od uzroka već liječnik u domu zdravlja može dijagnosticirati.

Rijetki uzroci noćnog mokrenja su:

1. Infekcija mokraćnih putova
U pravilu se kod svakog djeteta s noćnim mokrenjem učini biokemijska i mikrobiološka analiza mokraće (urin i urinokultura) kojom se potvrdi ili isključi infekcija mokraćnih putova. Infekciju mokraćnih putova često će pratiti dnevni simptomi, poput boli kod mokrenja, učestalog dnevnog mokrenja i bijegova mokraće te je u većine djece enureza sekundarna.

2. Šećerna bolest
Učinjenom biokemijskom analizom mokraće i potvrdom normalnog lučenja glukoze mokraćom uvijek se isključi i šećerna bolest. Šećerna bolest u djece je rijetka, a noćno mokrenje nije vodeći simptom u kliničkoj slici već povećani unos tekućine i hrane, mršavljenje te obilno mokrenje i loše opće stanje.

3. Povećano lučenje kalcija mokraćom
Znanstvena istraživanja su pokazala da 23% djece s monosimptomatskom enurezom (noćno mokrenje bez dnevnih simptoma) ima povećano lučenje kalcija mokraćom (hiperkalciuriju). Hiperkalciurija je povezana s povećanom noćnom proizvodnjom mokraće i primjena dezmopresina dovodi do uspjeha (lijek koji smanjuje noćnu proizvodnju mokraće). Kod ponavljanih neuspjeha ukidanja lijeka potrebno je misliti na hiperkalciuriju. Također, ukoliko netko u užoj obitelji ima bubrežne kamence bitno je u obzir uzeti hiperkalciuriju jer je nasljedna. Prema vlastitom iskustvu, najmanje 1 od 14 djece s noćnim mokrenjem ima hiperkalciuriju.

4. Prekomjerno aktivni mokraćni mjehur
Radi se o poremećaju funkcije mjehura koji je obilježen nekontroliranim kontrakcijama koje dijete i roditelj opisuju kao nagli i neodgodivi osjećaj za mokrenje (hitnost). Hitnost i dnevni simptomi koji ne prolaze uz pridržavanje režima pijenja i mokrenja su znak koji ukazuje na prekomjerno aktivni mokraćni mjehur.

5. Suženje mokraćne cijevi
Dječaci koji uz noćno mokrenje imaju hitnost, učestalo dnevno mokrenje te slab ili isprekidan mlaz mokrenja mogu imati suženje mokraćne cijevi.

6. Suženje gornjih dišnih putova
Djeca koja noću hrču i/ili tijekom dana dišu na usta (a da nisu prehlađena) češće imaju noćno mokrenje koje se i teže liječi. U ove djece je potreban pregled otorinolaringologa, a pokazano je kako operativno liječenje, kod suženja gornjih dišnih putova uslijed povećanih tonzila, pomaže izliječenju.

Koji su dijagnostički testovi potrebni

Svi navedeni testovi su bezbolni za dijete i neinvazivni, potrebno je ili mjeriti volumene mokrenja i unosa tekućine ili dati uzorak mokraće ili napraviti ultrazvučni pregled trbuha.

Prva dva testa (dnevnik mokrenja i pijenja, urin i urinokultura) u većine djece se učine već kod liječnika primarne zdravstvene zaštite (primarnog pedijatra ili liječnika obiteljske medicine) i njima se može utvrditi je li riječ o malom mjehuru ili noćnoj poliuriji te se isključi najčešći rijetki uzrok noćnog mokrenja (infekcija mokraćnih putova).

Interpretacija testova

1. Biokemijska i mikrobiološka analiza mokraće služi u isključenju infekcije mokraćnih putova te poliurije kao posljedica povećanog lučenja glukoze mokraćom (šećerna bolest).

2. Ca/kreatinin u porciji drugog jutarnjeg urina koristi se za isključenje hiperkalciurije. Vrijednosti veće od 0,60 mmol/mmol pokazuju povećano lučenje kalcija mokraćom. Kod hiperkalciurije potrebno se obratiti pedijatru nefrologu radi liječenja i dodatnih dijagnostičkih testova.

3. Ultrazvukom bubrega i mokraćnih putova mogu se otkriti kongenitalne anomalije, ali one u većini slučajeva su slučajan nalaz. Zadebljana stijenka mjehura kao znak kronične upale mjehura, povećani promjer debelog crijeva kao znak opstipacije i smanjena masa bubrežnog tkiva kao znak bubrežnog oštećenja mogu biti od značaji nalaz kod pacijenta s noćnim mokrenjem.

3. Mikciometrija (uroflow) je test kod kojeg dijete mokri u poseban wc kojim se mjeri protok mokraće u jedinici vremena. Služi radi određivanja kapaciteta mjehura, ispitivanja poremećaja funkcije mjehura (osobito ako dijete ima i dnevne simptome) i radi utvrđivanja postojanja suženja mokraćne cijevi.

Konačno, liječnicima preporučujem korištenje vlastitog upitnika za roditelje koji koristim u ambulanti i kojim se objektivno može utvrditi:
– postojanje i učestalost dnevnih i noćnih simptoma
– navike unosa tekućine
– postoji li opstipacija i neki od rizika za rijetke uzroke mokrenja.

Zaključak i ukratko