Dijete i dalje mokri u krevet, a probali smo sve

Ukoliko je ovo prva objava koju čitate na našem blogu pogledajte ranije objave kako bi saznali uzroke zašto vaše dijete noću mokri u krevet i koji su temelji liječenja:

Enureza (noćno mokrenje) u 3 minute čitanja
Dnevnik mokrenja i pijenja te kako ga pravilno ispuniti i tumačiti
Liječenje noćnog mokrenja i 3 koraka do uspjeha

Ako vaše dijete i dalje ima noćno mokrenje u krevet prođite redom slijedeće točke kako bi utvrdili pridržavate li se pravilno uputa, je li primjenjen pravi lijek i jesu li isključeni rijetki uzroci.

1. Pridržava li se dijete režima pijenja i mokrenja?

U ranijoj objavi detaljno smo objasnili kako je režim pijenja i mokrenja prvi korak ako želimo postići suhu noć. Važno je razumjeti da većina djece koja imaju noćno mokrenje u krevet nema usvojene zdrave navike te piju malo ujutro i rano popodne pa su navečer žedni. Drugi piju nedozvoljene napitke (mlijeko, čaj ili sok) u kasnim popodnevnim i večernjim satima što također povećava noćnu proizvodnju mokraće.

Ograničavanje unosa tekućine u večernjim satima (u pravilu 2 sata pred spavanje) moguće je ostvariti ukoliko dijete popije svoj dnevni preporučeni unos u jutarnjim i popodnevnim satima. Prema mom iskustvu, najbolje funkcionira raspoređeni unos tekućine kroz dan. Bez takvog plana, roditelji će stalno morati podsjećati dijete, a neće imati uvid koliko je doista popilo. Ravnomjerno raspoređen dnevni unos tekućine olakšava pridržavanje režima pijenja.

U gore navedenoj tablici prikazan je preporučeni dnevni unos tekućine prema tjelesnoj masi djeteta. Većina roditelja se začude volumenom preporučenog unosa, ali ako dijete ne popije što organizam traži za adekvatno funkcioniranje onda će ostati žedno, a to je najčešće na kraju dana i tada je teško ograničiti svom djetetu ne piti. Stoga je ravnomjerni unos tekućine osmišljen kako bi omogućio stjecanje zdravih navika pijenja i olakšao roditeljima i djetetu pridržavanje režimu. U svojoj praksi volumen raspodjele preporučujem popiti kroz tri vremenska perioda: do 12h, do 16h i do 19h, kako je prikazano na slici, i to za sada najbolje funkcionira. Iza 16h ne preporučuje se piti sok, čaj ili mlijeko već samo vodu.

Primjer raspoređenog unosa tekućine uz izbjegavanja napitaka koji provociraju mokrenje

Dnevne potrebe tekućine djece koja su teža od 45 kg su 2 litre i za njih preporučim unos 1 litre (npr. 2 bočice od 0,5) do 14h i 1 litre iza 14h.
Također, roditelj treba ispitati pije li dijete skrivećki pred spavanje, npr. kad pere zube, te je li večera bila preslana ili jako začinjena zbog čega mogu djeca dodatno ožedniti.

Pored usvajanja navika pijenja bitno je ispitati mokri li dijete uvijek pred spavanja i uvesti navike redovitog mokrenja tijekom budnosti. Važno je ne dopustiti da prođe 3-4h a da dijete nije mokrilo dok je budno.

Ipak, sam režim pijenja i mokrenja često nije dovoljan osigurati suhe noći, ali olakšava bolju učinkovitost preporučene terapije. Ako se dijete pridržava navedenih uputa, a i dalje noću mokri u krevet potrebno je preći ostale točke.

2. Ima li zatvor (opstipacija)?

Za opstipaciju je u kliničkim studijama utvrđeno da može biti uzrok te da otežava liječenje enureze. Ako je stolica neredovita ili tvrda ili je uz naprezanje ili vrlo obilna ili ako dijete prlja gaćice stolicom potrebno je misliti na zatvor.

Liječnici u kliničkoj praksi koriste standardizirane i valjane skale kojim procjenjuju je li opstipacija prisutna i koji je njen stupanj, a najzastupljenija je Bristolska skala stolice. Tip 1 i 2 povezan je s opstipacijom.

Opstipacija se upješno liječi svakodnevnom primjenom osmotskih laksativa, poput makrogola 3350, koji ne uzrokuje navikavanje, ali omogućavaju zadržavanje vode u debelom crijevu i stolica više nije tako tvrda i lakše se izbaci. Često je lijek potrebno koristiti mjesecima kod dugotrajne opstipacije.

Također je potrebno dijete posjedati iza doručka i večere na toalet kako bi probalo obaviti veliku nuždu. Na taj način se iskoristi gastrokolični refleks i lakše se usvoji navika redovitog obavljanja nužde. Taj proces je dugotrajan i treba biti strpljiv. Ako ove upute nisu učinkovite potreban je pregled gastroenterologa.

3. Ima li simptome u budnosti?

Dnevni simptomi podrazumjevaju simptome od strane mokraćnog mjehura koji se javljaju tijekom budnosti djeteta. Oni uključuju:

1. hitnost – nagli i neodgodiv poriv za mokrenjem
2. inkontinencija – nevoljni bijeg mokraće u gaćice
3. učestalo mokrenje u budnosti – mokrenje 8 ili više puta tijekom dana
4. naprezanje – svjesno stiskanje trbušnih mišića kako bi se započelo mokrenja ili održao mlaz
5. oklijevanje – odgođeno vrijeme započinjanja mokrenja, često udruženo s naprezanjem
6. mali broj mokrenja – manje od 3 puta tijekom dana
7. osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura

Dnevni simptomi ukazuju kako uzrok za noćno mokrenje u krevet možda leži u poremećaju funkcije mokraćnog mjehura (npr. prekomjerno aktivni mokraćni mjehur ili suženje mokraćne cijevi). Ukoliko su dnevni simptomi nazočni unatoč pridržavanju režimu pijenja i mokrenja, uz uredan urin i urinokulturu, potreban je pregled pedijatra nefrologa.

Za točniji uvid u opseg i uzroke tegoba potrebno je ispuniti dnevnik mokrenja i pijenja i dnevnik kontinencije.

4. Ima li mali kapacitet mjehura?

Noćno mokrenje u krevet kod djece posljedica je nesrazmjera kapaciteta mjehura i noćne proizvodnje mokraće. Ako je mjehur mali ili noćna proizvodnja mokraće velika dijete će se pomokriti. Pun mjehur u djeteta nije dovoljno jak podražaj za buđenje pa ostaje tvrdo spavati i mokri u krevet.

Stoga je cilj dijagnostičke obrade utvrditi je li riječ o malom kapacitetu ili noćnoj poliuriju – povećanoj noćnoj proizvodnji mokraće. To se saznaje ispunjavanjem 48h dnevnika pijenja i mokrenja. Ako je mali mjehur, prema smjernicama Međunarodnog društva za dječju kontinenciju, preporučen je alarm aparat ili aantikolinergik, a kod noćne poliurije preporučuje se dezmopresin.

Može se dogoditi da se u terapiju uvede dezmopresin jer se nalazi na osnovnoj listi HZZO-a, a da prethodno nije utvrđeno ima li dijete mali kapacitet mjehura. U kliničkim studijama je objavljeno da je učinak dezmopresina obrnuto proporcionalan izmjerenom kapacitetu mjehura, tj. što je manji mjehur, manja i vjerojatnost uspjeha terapije.

U kliničkoj praksi važno je voditi se načelima racionalne farmakoterapije, tj. dati pravi lijek i u pravoj dozi u skladu s potrebom određenog pacijenta. Ako je uveden dezmopresin, a nije utvrđeno ima li dijete mali mjehur, potrebno je ispuniti dnevnik mokrenja i pijenja te promijeniti terapiju ako je riječ o malom kapacitetu.

Sada je dostupan online dnevnik mokrenja i pijenja s automatskim izvješćem kojeg možete podijeliti sa svojim liječnikom radi ciljanog liječenja!

Započni

5. Uzima li dezmopresin 1 sat pred spavanje?

Ako dijete nema mali kapacitet mjehura i uzima dezmopresin, a noću mokri u krevet važno je utvrditi uzima li lijek ispravno.

U slici je prikazano da se maksimum učinka dezmopresina postiže 2 sata od primjene. Kako većina djece s noćnom poliurijom mokri u krevet u prvim satima sna nije dovoljno uzeti lijek neposredno pred spavanje. Kako bi bili sigurni da će lijek imati maksimum učinkovitosti u periodu kada postoji najveći rizik da dijete mokri u snu preporučeno je uzeti dezmopresin 1 sat pred spavanje.

6. Je li potrebna veća doza dezmopresina?

Kod neke djece početna doza od 120 ug dezmopresina nije dovoljna za postizanje suhih noći. Ako nakon 2 tjedna uzimanja 120 ug (1 melt) dijete i dalje mokri u krevet, preporučuje se podizanje doze lijeka na 240 ug (2 melta).

7. Postoji li lučenje drugih osmotski aktivnih molekula urinom?

Ukoliko dijete ima noćnu poliuriju i dobru koncentracijsku sposobnost bubrega postoji rizik smanjenog uspjeha liječenja liofilizatom dezmopresina. Koncentracijska sposobnost bubrega označava koliko dobro bubreg može koncentrirati mokraću i određuje se mjerenjem osmolalnosti prvog jutarnjeg urina (prije bilo kakvog unosa tekućine). Ukoliko je osmolalnost urina veća od 814 mOsm/kg povećan je rizik neuspjeha dezmopresina i potrebno je razmotriti druge prisutpe liječenja poput alarm aparata ili primjene antikolinergika. U tim okolnostima je potrebno utvrditi postoji li drugo osmotsko opterećenje poput povećanog lučenja kalcija mokraćom i preporučiti smanjen unos osmotski aktivnih napitaka i hrane tijekom večere (neslana večera siromašna proteinima).

8. Misliti na rijetke uzroke za mokrenje u krevet kod djece

Ako dijete ima noćno mokrenje u krevet unatoč pravilno primjenjenoj terapiji (tj. prema objavljenim smjernicama) potrebno je misliti na rijetke uzroke noćnog mokrenja su detaljno objašnjeni u ranijoj objavi. Potrebno je neke istaknuti, a to su infekcija mokraćnih putova, šećerna bolest, povećano lučenje kalcija mokraćom i suženje gornjih dišnih putova.

Sljedećim dijagnostičkim testovima možemo saznati jesu li prisutni ovi rijetki uzroci mokrenja u krevet kod djece:
1. dnevnik mokrenja i pijenja
2. urin i urinokultura
3. Ca/kreatinin iz uzorka mokraće
4. ultrazvuk bubrega i mokraćnih putova
5. mikciometrija (uroflow)

Svi navedeni testovi su bezbolni za dijete i neinvazivni: potrebno je ili mjeriti volumene mokrenja i unosa tekućine ili dati uzorak mokraće ili napraviti ultrazvučni pregled.

Ako dijete hrče noću ili diše na usta kad nije prehlađeno preporučeno je učiniti pregled otorinolaringologa jer ta djeca češće imaju noćno mokrenje koje se i teže liječi. Pokazano je kako operativno liječenje kod suženja gornjih dišnih putova uslijed povećanih tonzila pomaže izliječenju noćnog mokrenja u krevet kod djece.

9. Probati s enureza alarm aparatom

Enureza alarm aparat je oblik uroterapije kojim se dijete uči buditi noću kada je mjehur pun. Znanstvene studije su potvrdile značajan uspjeh koji je usporediv s dezmopresinom uz bolju stopu dugotrajnog učinka i manju učestalost povrata noćnog mokrenja u krevet kod djece.

Alarm aparat se sastoji iz senzora koji detektira mokrenje u donje rublje ili posteljinu i alarma koji glasno zvoni (ili vibrira) budeći dijete. Senzor može biti povezan s alarmom putem žice ili doći u praktičnoj bezičnoj verziji. Kad se dijete probudi mora ugasiti alarm i otići na wc mokriti.

Enureza alarm je potrebno koristiti svaku noć i učinak nije trenutni. Potrebno ga je u prosjeku koristiti 2-3 mjeseca sve dok dijete nije 14 dana za redom suho noću.

10. Biti predan kod alarm aparata i buditi dijete

Roditelji u ambulanti često komentiraju kako alarm probudi sve ukućane samo ne dijete kojem je namijenjeno. Važno je shvatiti da to nije tako neuobičajeno i ne znači da aparat ne radi kako treba (dvije dvostruke negacije!). U tim je okolnostima važno doći do djeteta, osobno ga probuditi i odvesti do toaleta. Također, djeca znaju sama ugasiti alarm i nastaviti dalje spavati na što treba obratiti pozornost i spriječiti.

Najveći nedostatak alarm aparata u usporedbi s dezmopresinom je viša stopa odustajanja. Glasni alarm može značajno narušavati noći obitelji i takva terapija zahtjeva predanost i vrijeme. Obitelj treba ostati motivirana i pridržavati se uputa i terapije jer su prvi tjedni u pravilu najgori. Najbolji uspjeh se postiže ukoliko se alarm koristi svaku noć kroz preporučeni vremenski period (2-3 mj ili 14 dana suhih noći za redom). Glavni razlog neuspjeha je nepridržavanje uputa i rano odustajanje.

Izvori

1. Yanli Ma, Xiaomei Liu, and Ying Shen. Behavioral factors for predicting severity of enuresis and treatment responses in different compliance groups receiving behavioral therapy. Pak J Med Sci. 2017 Jul-Aug; 33(4): 953–958.
2. John Michael DiBianco, Chad Morley, and Osama Al-Omar. Nocturnal enuresis: A topic review and institution experience. Avicenna J Med. 2014 Oct-Dec; 4(4): 77–86.
3. Rosa E Burgers , Suzanne M Mugie, Janet Chase i sur. Management of functional constipation in children with lower urinary tract symptoms: report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2013 Jul;190(1):29-36.
4. Johan Vande Walle, Soren Rittig, Stuart Bauer i sur. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012; 171(6): 971–983.
5. D A Eller, P F Austin, S Tanguay i sur. Daytime functional bladder capacity as a predictor of response to desmopressin in monosymptomatic nocturnal enuresis. Eur Urol. 1998;33 Suppl 3:25-9.
6. Kristian Vinter Juul, Lars Erichsen, Gary L Robertson. Temporal delays and individual variation in antidiuretic response to desmopressin. Am J Physiol Renal Physiol. 2013 Feb 1;304(3):F268-78.
7. Tryggve Nevéus, Eliane Fonseca, Israel Franco i sur. Management and treatment of nocturnal enuresis-an updated standardization document from the International Children’s Continence Society. J Pediatr Urol. 2020 Feb;16(1):10-19.
8. Suzanne Basha, Christie Bialowas, Kevin Ende i sur. Effectiveness of adenotonsillectomy in the resolution of nocturnal enuresis secondary to obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2005 Jun;115(6):1101-3.
9. Carol Chiung-Hui Peng, Stephen Shei-Dei Yang, Paul F. Austin i sur. Systematic Review and Meta-analysis of Alarm versus Desmopressin Therapy for Pediatric Monosymptomatic Enuresis. Sci Rep. 2018 Nov 13;8(1):16755.