Dijete i dalje mokri u krevet, a probali smo sve

boy reading book on the bed

Postoje okolnosti kad roditelji probaju sve što znaju i što im je savjetovano, ali dijete i dalje mokri u krevet. Ukoliko se nalazite u ovoj situaciji, vjerujemo kako vam savjeti koji slijede mogu pomoći.

Ukoliko je ovo prva objava koju čitate na našem blogu pogledajte ranije objave kako bi saznali uzroke zašto vaše dijete noću mokri u krevet i koji su temelji liječenja:

Enureza (noćno mokrenje) u 3 minute čitanja
Dnevnik pijenja i mokrenja te kako ga pravilno ispuniti i tumačiti
Liječenje noćnog mokrenja i 3 koraka do uspjeha

Ako vaše dijete i dalje noću mokri u krevet prođite redom slijedeće točke kako bi utvrdili pridržavate li se pravilno uputa, je li primjenjen pravi lijek i jesu li isključeni rijetki uzroci noćnog mokrenja.

1. Pridržava li se dijete režima pijenja i mokrenja?

U ranijoj objavi detaljno smo objasnili kako je režim pijenja i mokrenja prvi korak ako želimo postići suhu noć. Važno je razumjeti da većina djece koja noću mokri u krevet nema usvojene zdrave navike te piju malo ujutro i rano popodne pa su navečer žedni. Drugi piju nedozvoljene napitke (mlijeko, čaj ili sok) u kasnim popodnevnim i večernjim satima što također povećava noćnu proizvodnju mokraće.

Ograničavanje unosa tekućine u večernjim satima (u pravilu 2 sata pred spavanje) moguće je ostvariti ukoliko dijete popije svoj dnevni preporučeni unos u jutarnjim i popodnevnim satima. Prema mom iskustvu, najbolje funkcionira raspoređeni unos tekućine kroz dan. Bez takvog plana, roditelji će stalno morati podsjećati dijete, a neće imati uvid koliko je doista popilo. Ravnomjerno raspoređen dnevni unos tekućine olakšava pridržavanje režima pijenja.

Tjelesna masaPreporučeni dnevni unosVolumen raspodjele
10 kg1 litra300 mL
15 kg1,25 litara400 mL
20 kg1,5 litra500 mL
30 kg1,75 litara600 mL
Volumen raspodjele popiti kroz tri vremenska perioda: do 12h, do 16h i do 19h

U gore navedenoj tablici prikazan je preporučeni dnevni unos tekućine prema tjelesnoj masi djeteta. Većina roditelja se začude volumenom preporučenog unosa, ali ako dijete ne popije što organizam traži za adekvatno funkcioniranje onda će ostati žedno, a to je najčešće na kraju dana i tada je teško ograničiti svom djetetu ne piti. Stoga je ravnomjerni unos tekućine osmišljen kako bi omogućio stjecanje zdravih navika pijenja i olakšao roditeljima i djetetu pridržavanje režimu. U svojoj praksi volumen raspodjele preporučujem popiti kroz tri vremenska perioda: do 12h, do 16h i do 19h, kako je prikazano na slici, i to za sada najbolje funkcionira. Iza 16h ne preporučuje se piti sok, čaj ili mlijeko već samo vodu.

raspored pijenja enureza

Dnevne potrebe tekućine djece koja su teža od 45 kg su 2 litre i za njih preporučim unos 1 litre (npr. 2 bočice od 0,5) do 14h i 1 litre iza 14h.
Također, roditelj treba ispitati pije li dijete skrivećki pred spavanje, npr. kad pere zube, te je li večera bila preslana ili jako začinjena zbog čega mogu djeca dodatno ožedniti.

Pored usvajanja navika pijenja bitno je ispitati mokri li dijete uvijek pred spavanja i uvesti navike redovitog mokrenja tijekom budnosti. Važno je ne dopustiti da prođe 3-4h a da dijete nije mokrilo dok je budno.

Ipak, sam režim pijenja i mokrenja često nije dovoljan osigurati suhe noći, ali olakšava bolju učinkovitost preporučene terapije. Ako se dijete pridržava navedenih uputa, a i dalje noću mokri u krevet potrebno je preći ostale točke.

2. Ima li opstipaciju (zatvor)?

Za opstipaciju je u kliničkim studijama utvrđeno da može biti uzrok te da otežava liječenje enureze. Ako je stolica neredovita ili tvrda ili je uz naprezanje ili vrlo obilna ili ako dijete prlja gaćice stolicom potrebno je misliti na zatvor.

Liječnici u kliničkoj praksi koriste standardizirane i valjane skale kojim procjenjuju stupanj i prisustvo opstipacije, a najzastupljenija je Bristolska skala stolice. Tip 1 i 2 povezan je s opstipacijom.

Ako dijete mokri u krevet i ima stolicu tip 1 ili 2 potrebno je prvo liječiti opstipaciju

Opstipacija se upješno liječi svakodnevnom primjenom osmotskih laksativa, poput makrogola 3350, koji ne uzrokuje navikavanje, ali omogućavaju zadržavanje vode u debelom crijevu i stolica više nije tako tvrda i lakše se izbaci. Često je lijek potrebno koristiti mjesecima kod dugotrajne opstipacije.

Također je potrebno dijete posjedati iza doručka i večere na toalet kako bi probalo obaviti veliku nuždu. Na taj način se iskoristi gastrokolični refleks i lakše se usvoji navika redovitog obavljanja nužde. Taj proces je dugotrajan i treba biti strpljiv. Ako ove upute nisu učinkovite potreban je pregled gastroenterologa.

Zaključno, ukoliko dijete mokri u krevet i ima opstipaciju prvo je potrebno liječiti zatvor jer inače liječenje noćnog mokrenja neće biti uspješno.

3. Ima li simptome u budnosti?

Dnevni simptomi podrazumjevaju simptome od strane mokraćnog mjehura koji se javljaju tijekom budnosti djeteta. Oni uključuju:

  1. hitnost – nagli i neodgodiv poriv za mokrenjem
  2. inkontinenciju – bijeg mokraće u gaćice
  3. učestalo dnevno mokrenje – mokrenje 8 ili više puta tijekom dana
  4. naprezanje – svjesno stiskanje trbušnih mišića kako bi se započelo mokrenja ili održao mlaz
  5. oklijevanje – odgođeno vrijeme započinjanja mokrenja, često udruženo s naprezanjem
  6. mali broj mokrenja – manje od 3 puta tijekom dana
  7. osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura

Dnevni simptomi ukazuju kako uzroci noćnog mokrenja možda leže u poremećaju funkcije mokraćnog mjehura (npr. prekomjerno aktivni mokraćni mjehur ili suženje mokraćne cijevi). Ukoliko su dnevni simptomi nazočni unatoč pridržavanju režimu pijenja i mokrenja, uz uredan urin i urinokulturu, potreban je pregled pedijatra nefrologa.

Za točniji uvid u opseg i uzroke tegoba potrebno je ispuniti 48h dnevnik pijenja i mokrenja i dnevnik kontinencije – koje možete preuzeti na našim stranicama.

piramida liječenja noćnog mokrenja enureza
Redoslijed pravilnog liječenja noćnog mokrenja

Zaključno, ako dijete mokri u krevet, a ima i simptome u budnosti potrebno je prvo istražiti uzroke dnevnih simptoma.

4. Ima li mali kapacitet mjehura?

Uzrok noćnog mokrenja je nesrazmjer između kapaciteta mjehura i noćne proizvodnje mokraće. Ako je mjehur mali ili noćna proizvodnja mokraće velika dijete će se pomokriti. Pun mjehur u djeteta nije dovoljno jak podražaj za buđenje pa ostaje tvrdo spavati i mokri u krevet.

Stoga je cilj dijagnostičke obrade utvrditi je li riječ o malom kapacitetu ili noćnoj poliuriju – povećanoj noćnoj proizvodnji mokraće. To se saznaje ispunjavanjem 48h dnevnika pijenja i mokrenja. Ako je mali mjehur, prema smjernicama Međunarodnog društva za dječju kontinenciju, preporučen je alarm aparat ili aantikolinergik, a kod noćne poliurije preporučuje se dezmopresin.

Može se dogoditi da se u terapiju uvede dezmopresin jer se nalazi na osnovnoj listi HZZO-a, a da prethodno nije utvrđeno ima li dijete mali kapacitet mjehura. U kliničkim studijama je objavljeno da je učinak dezmopresina obrnuto proporcionalan izmjerenom kapacitetu mjehura, tj. što je manji mjehur, manja i vjerojatnost uspjeha terapije.

Uspjeh dezmopresina je prikazan kao proporcija (1,0 = 100%)

U kliničkoj praksi važno je voditi se načelima racionalne farmakoterapije, tj. dati pravi lijek i u pravoj dozi u skladu s potrebom određenog pacijenta. Ako je uveden dezmopresin, a nije utvrđeno ima li dijete mali mjehur, potrebno je ispuniti 48h dnevnik i promijeniti terapiju ako je riječ o malom kapacitetu.

5. Uzima li dezmopresin 1 sat pred spavanje

Ako dijete nema mali kapacitet mjehura i uzima dezmopresin, a noću mokri u krevet važno je utvrditi uzima li lijek ispravno.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23136002/

U slici je prikazano da se maksimum učinka dezmopresina postiže 2 sata od primjene. Kako većina djece s noćnom poliurijom mokri u krevet u prvim satima sna nije dovoljno uzeti lijek neposredno pred spavanje. Kako bi bili sigurni da će lijek imati maksimum učinkovitosti u periodu kada postoji najveći rizik da dijete mokri u snu preporučeno je uzeti dezmopresin 1 sat pred spavanje.

6. Je li potrebna veća doza dezmopresina?

Kod neke djece početna doza od 120 ug dezmopresina nije dovoljna za postizanje suhih noći. Ako nakon 2 tjedna uzimanja 120 ug (1 melt) dijete i dalje mokri u krevet, preporučuje se podizanje doze lijeka na 240 ug (2 melta).

7. Misliti na rijetke uzroke enureze

Ak dijete mokri u krevet unatoč pravilno primjenjenoj terapiji (tj. prema objavljenim smjernicama) potrebno je misliti na rijetke uzroke noćnog mokrenja su detaljno objašnjeni u ranijoj objavi. Potrebno je neke istaknuti, a to su infekcija mokraćnih putova, šećerna bolest, povećano lučenje kalcija mokraćom i suženje gornjih dišnih putova.

Sljedećim dijagnostičkim testovima možemo saznati jesu li prisutni ovi rijetki uzroci mokrenja u krevet:
1. 48h dnevnik pijenja i mokrenja
2. urin i urinokultura
3. Ca/kreatinin iz uzorka mokraće
4. ultrazvuk bubrega i mokraćnih putova
5. mikciometrija (uroflow)

noćno mokrenje pretrage

Svi navedeni testovi su bezbolni za dijete i neinvazivni: potrebno je ili mjeriti volumene mokrenja i unosa tekućine ili dati uzorak mokraće ili napraviti ultrazvučni pregled.

Ako dijete hrče noću ili diše na usta kad nije prehlađeno preporučeno je učiniti pregled otorinolaringologa jer ta djeca češće imaju noćno mokrenje koje se i teže liječi. Pokazano je kako operativno liječenje kod suženja gornjih dišnih putova uslijed povećanih tonzila pomaže izliječenju enureze.

8. Probati s enureza alarm aparatom

Enureza alarm aparat je oblik uroterapije kojim se dijete uči buditi noću kada je mjehur pun. Znanstvene studije su potvrdile značajan uspjeh koji je usporediv s dezmopresinom uz bolju stopu dugotrajnog učinka i manju učestalost povrata noćnog mokrenja.

Enureza alarm aparatDezmopresin
Učinkovitost82%75%
Stopa odustajanja20%4%
Dugotrajna učinkovitost68%46%
Stopa povrata enureze13%19%
https://www.nature.com/articles/s41598-018-34935-1

Alarm aparat se sastoji iz senzora koji detektira mokrenje u donje rublje ili posteljinu i alarma koji glasno zvoni (ili vibrira) budeći dijete. Senzor može biti povezan s alarmom putem žice ili doći u praktičnoj bezičnoj verziji. Kad se dijete probudi mora ugasiti alarm i otići na wc mokriti.

Enureza alarm je potrebno koristiti svaku noć i učinak nije trenutni. Potrebno ga je u prosjeku koristiti 2-3 mjeseca sve dok dijete nije 14 dana za redom suho noću.

9. Biti predan kod alarm aparata i buditi dijete

Roditelji u ambulanti često komentiraju kako alarm probudi sve ukućane samo ne dijete kojem je namijenjeno. Važno je shvatiti da to nije tako neuobičajeno i ne znači da aparat ne radi kako treba (dvije dvostruke negacije!). U tim je okolnostima važno doći do djeteta, osobno ga probuditi i odvesti do toaleta. Također, djeca znaju sama ugasiti alarm i nastaviti dalje spavati na što treba obratiti pozornost i spriječiti.

liječenje noćnog mokrenja
Mehanizmi djelovanja alarm aparata i lijekova

Najveći nedostatak alarm aparata u usporedbi s dezmopresinom je viša stopa odustajanja. Glasni alarm može značajno narušavati noći obitelji i takva terapija zahtjeva predanost i vrijeme. Obitelj treba ostati motivirana i pridržavati se uputa i terapije jer su prvi tjedni u pravilu najgori. Najbolji uspjeh se postiže ukoliko se alarm koristi svaku noć kroz preporučeni vremenski period (2-3 mj ili 14 dana suhih noći za redom). Glavni razlog neuspjeha je nepridržavanje uputa i rano odustajanje.

ZAKLJUČAK I UKRATKO

1. Pridržavati se režima pijenja i mokrenja
2. Liječiti opstipaciju ako je prisutna
3. Javiti se pedijatru nefrologu ako dijete ima simptome u budnosti
4. Ne davati dezmopresin ako ima mali kapacitet mokraćnog mjehura
5. Uzimati dezmopresin 1 sat pred spavanje
6. Povećati dozu dezmopresina ako ne djeluje
7. Isključiti rijetke uzroke noćnog mokrenja
8. Probati s enureza alarm aparatom
9. Biti predan kod alarm aparata i buditi dijete ako tvrdo spava kod aktiviranja alarma


Ukoliko ste pročitali ovaj članak, hvala na pozornosti. Slobodno ostavite svoje komentare i postavite pitanja na dnu objave ili na stranici Pitanja i odgovori. Ukoliko vam se sviđa što se pročitali podijelite ovaj članak s prijateljima ili osobama kojima mislite da će koristiti.

Ostavite komentar

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Obavezna polja su označena sa *